Признаки сотрясения мозга у детей

0
135

Признаки, симптомы и лечение сотрясения мозга у ребенка

Сотрясение мозга – черепно-мозговая травма, чаще легкой формы, поэтому симптомы имеют обратимый характер.

Внешне проявляется у ребенка в виде гематомы, ран кожного покрова. В тяжелых случаях возможна утрата сознания.

Патологические процессы происходят на уровне клеток, поэтому признаки заболевания не специфичны и проявляют себя в зависимости от локализации травматического повреждения.

Признаки сотрясения мозга у детей

Особенности детского развития

По статистике наибольшее количество травм головы фиксируется у школьников. Данный феномен связан с подвижностью детей в этом возрасте, увлечениями опасными видами спорта, конфликтными ситуациями, влекущими за собой разбирательства с применением силы. Зачастую совместно с другими травмами диагностируется сотрясение головного мозга. В данной возрастной группе заболевание проходит в скрытой форме с проявлением незначительных признаков, поэтому дети к врачу даже не обращаются.

У дошкольников (от 3 до 7 лет) травмы головы возникают за счет плохой координации движений и излишней суетливости. Проявления не специфичны и схожи со многими заболеваниями. Иногда решающим фактором является умение правильно падать. Если вовремя подставить руки и переместить центр тяжести вперед, то можно нанести меньше вреда здоровью. Опасны падения на спину с ударом о твердую поверхность затылочной части головы. Для профилактики подобных случаев, родителям дошкольников рекомендуют отдавать детей в секции борьбы, где они изначально обучаются правильно падать.

Если же заболевание произошло один год и младше, то это может расцениваться несчастным случаем вследствие недосмотра родителей. Травмы головы у детей случаются при падениях с высоты (кровати, дивана), при первых шагах и прочее. При этом возникают признаки, на которые родители редко обращают внимание. Рекомендации даются матерям о соблюдении безопасности дома и за его пределами. Годовалый малыш не должен оставаться один на кровати, на стульчике, на улице. При проявлении интереса к окружающей среде, дети начинают развивают двигательные навыки (переворачиваться, ползать, перелазить через ограждения).

Признаки сотрясения мозга у детей

Синдром детских травм головы возникает у малыша до 12 месяцев. Клиническая картина выражается проявлениями органического повреждения. Это обусловлено тем, что голова малыша слабо фиксирована и скелетная мускулатура, обеспечивающая подвижность, недостаточно развита. В результате возникают дефекты в оболочках нервных клеток и маленьких сосудах, вызывающих повреждение нейронов и возникновение мелкоочаговых кровоизлияний. Родителям необходимо осторожно обращаться с детьми грудного возраста, исключить игры с подкидыванием в воздух и резкими движениями.

Важно усвоить, что если после падения родители заметили необычные проявления у малыша, то им следует обратиться к врачу. Так как определить признаки травмы головы, может только доктор. Отсутствие или позднее лечение вызывают нежелательные последствия для здоровья.

Клиническая картина

Как распознать травму головы и что предпринять? Признаки заболевания у детей не специфичны и обратимы. При тяжелом течении проявления выражаются в утрате сознания до пяти минут. После удара наблюдаются следующие распространенные признаки:

  • Головокружение;
  • Тошнота или рвота;
  • Дезориентация в пространстве и времени;
  • Координационные нарушения;
  • Проблемы с терморегуляцией;
  • Потливость;
  • Беспокойный сон.

Дети с двух лет и старше уже могут указать на признаки сотрясения, что ускоряет постановку диагноз.

До года проявления заболевания выражены набуханием родничка, появлением излишнего беспокойства и плача, частого срыгивания, приводящего к потере аппетита. Такие признаки должны насторожить родителей.

Признаки сотрясения мозга у детей

Специфичные признаки сотрясения у ребенка, которые носят неврологический характер:

  • Нистагм – колебательные движения глазных яблок, возникающих непроизвольно, повлиять на которые невозможно;
  • Рефлекс Бабинского – неконтролируемое разгибание первого пальца ноги при проведении по внешней стороне стопы (у детей до года считается нормой);
  • Различная сила и выраженность рефлексов правой и левой половины тела;
  • Кратковременные нарушения зрения вплоть до полной потери (двоение предметов, наличие звездочек и прочее);
  • Покачивание в позе Ромберга, когда человек стоит прямо, с вытянутыми руками и закрытыми глазами.

Иногда, признаки при травме проявляются после бессимптомного периода. Даже если повреждение головы не имеет выраженного ухудшения самочувствия, то через некоторое время появляется развитая клиническая картина.

Виды заболевания

  • Сотрясение мозга 1 степени – легкая форма повреждения, которая характеризуется кратковременными нарушениями сознания (спутанность, дезориентация, «мошки» перед глазами). Иногда у ребенка появляется рвота;
  • 2 степени – сопровождается ушибами мягких тканей, гематомой и переломами. Возникают стойкие нарушения сознания, сопровождающиеся дезориентацией, возбудимостью, а иногда появлением ступора;
  • 3 степени – тяжелая форма поражения, отягощенная переломом основания черепа, обширным кровоизлиянием. При такой травме возможна потеря сознания до нескольких часов. Характерный признаки: возбудимость, невозможность концентрировать внимание, дезоориентация во времени и пространстве).

Признаки сотрясения мозга у детей

Диагностика

Поставить диагноз может только доктор после осмотра пациента и проведения дифференциальной диагностики. Методы обследования:

  • Сбор анамнеза. Врач опрашивает о характере травмы головы, условии ее получения, появлении первых симптомов. Иногда в опросе участвуют родители, которые детально поясняют о падении, изменений в поведении малыша.
  • Осмотр занимает несколько минут, но объективная оценка неврологических симптомов, определяющая для постановки диагноза. При осмотре внимание уделяют появлению патологических рефлексов, внешних проявлений травмы кожных покровов;
  • Офтальмоскопическое обследование глазного дна, сетчатки и сосудов;
  • Лабораторная диагностика крови несет в себе информативность в случае подозрения на кровоизлияние мягких тканей;
  • Компьютерная томография показать отклонения от нормы при сотрясении мозга у детей не может, поэтому метод используют для исключения других патологических процессов (кровоизлияние, переломы черепа, нарушения целостности тканей);
  • Магнитно-резонансная томография используется для исключения других схожих по клинике заболеваний;
  • Рентген головы назначается детям старшей возрастной группы для диагностики переломов костей черепа, клиническую картину повреждения мягких тканей данный метод не показывает;
  • УЗИ головного мозга (нейросонографию) назначают и маленьким детям как наиболее безопасный метод инструментального обследования. УЗИ оценивает состояние желудочковой системы, мягкой и костной ткани, а также исключить переломы, кровоизлияния и отек;
  • как дополнительный метод исследования врачи предлагают электроэнцефалографию, которая позволяет выделить очаги патологической активности нейронов и применяется.

Признаки сотрясения мозга у детей

Первая помощь

При подозрении у ребенка травмы головы нужно обратиться в специализированную клинику, чтобы выявить наличие сотрясения. Травмы головы требуют оказания первой медицинской помощи.

Определимся, что же можно делать при сотрясении:

  • Если ребенок в сознании обеспечьте покой, помогите принять удобное положение, исключите внешние раздражающие факторы;
  • При повреждении кожных покровов с нарушением их целостности, промойте рану и обработайте дезинфицирующими средствами;
  • При наличии переломов – зафиктируйте положение тела для исключения смещения костей относительно друг друга;
  • Иногда травма головы сопровождается потерей сознания. В этом случае, пострадавшего надо уложить на бок и обследовать ротовую полость для исключения закупорки дыхательных путей и носового скрытого кровотечения;
  • При отсутствии дыхания проводятся реанимационные мероприятия – искусственная вентиляция легких и непрямой массаж сердца. В подобных ситуациях необходимо вызвать скорую помощь и госпитализировать больного.

Самостоятельно распознать сотрясение на данном этапе сложно, так как необходимо провести проверку неврологических симптомов.

Признаки сотрясения мозга у детей

Лечение сотрясения мозга

Лечение сотрясения головного мозга назначает врач с высшим медицинским образованием и специальной подготовкой. Основные методы терапии направлены на купирование симптомов:

  • При возникновении неукротимой рвоты назначаются противорвотные препараты;
  • Болеутоляющие лекарства при головной боли;
  • При подозрении на отек мягких тканей – мочегонные средства группы осмодиуретиков;
  • При излишнем беспокойстве возможно применение успокоительного для снижения возбудимости и нормализации сна;
  • Ноотропные препараты, улучшающие мозговой кровоток;
  • Поливитаминная терапия.

После динамического наблюдения в стационарных условиях и исключения нежелательных последствий травмы, дети могут на амбулаторное лечение. Важно в домашней обстановке создать благоприятные условия, исключить активные игры и занятия спортом, на некоторое время ограничить просмотр телевизора и работу за компьютером.

Последствия

Сотрясение мозга не вызывает органических изменений в тканях, поэтому последствия крайне незначительны и имеют неспецифические признаки:

  • Продолжительная головная боль;
  • Нарушение сна;
  • У маленьких детей может появиться синдром гипервозбудимости;
  • Тошнота, приводящая к потере аппетита;
  • Усиленное воздействие внешних факторов (погодные условия, сильный шум, двигательная активность);
  • Повышенное внутричерепное давление;
  • Ступорозные состояния, возникающие спонтанно.

При правильно и своевременно проведенном лечении эти последствия можно предотвратить. Симптомы проходят в течение некоторого времени.

3.2 Характеристика изолированной спинальной травмы

При изолированной спинальной травме вследствие высокой гипермобильности позвоночного столба в момент нанесения травмы повреждается относительно статичный спинной мозг. Распределение пациентов по полу (группа А) представлено на рисунке 1. Травматизм в данной группе преобладал у мальчиков на 18%

Признаки сотрясения мозга у детей

Рис. 1. Распределение пациентов по половому признаку в группе А

Важнейшим аспектом для данного вида травмы является локализация повреждения. В связи с тем, что при данном типе повреждения мы не наблюдаем изменений на спондилограммах, то на первый план в первичной диагностике выходит сбор анамнестических данных, уточнение локализации повреждения. В группе А локализация повреждений показана в таблице 9.

Таблица 9. Локализация повреждений у пациентов с изолированной травмой спинного мозга группа А (синдром Sciwora )

Как иллюстрирует таблица 9, при данном виде повреждения чаще страдает наиболее «гипермобильный» шейный отдел позвоночника. При сотрясении спинного мозга мы наблюдаем явное превалирование шейной локализации повреждений. При ушибе спинного мозга эти показатели выравниваются. Поясничный отдел при синдроме Sciwora страдает редко, преимущественно на уровне L1-L2. В ряде случаев точно локализовать повреждения оказалось затруднительно в силу возрастных особенностей. Одновременно с этим необходимо отметить, что в двух случаях при сотрясении спинного мозга имело место сочетание повреждений двух отделов (грудо-поясничные). При ушибе спинного мозга в двух случаях наблюдалась шейно-грудная травма и два случая грудо-поясничных повреждений. Степень неврологического дефицита по шкале Frankel уровень расстройств варьировался от легкого типа Е до тяжелых расстройств тип В (таблица 10).

Таблица 10. Оценка степени неврологического дефицита по шкале Frankel у детей в группе А (синдромом SCIWORA)

В данном случае выявлено, что у детей старше 7 лет в подгруппе А2 спинальная травма имела более легкое течение, чем в подгруппе А1 (дети до 7 лет). При анализе повреждений типа Sciwora по нозологиям выявлены следующие показатели (таблица 11).

Таблица 11. Распределение пациентов по нозологическим формам в группе А

Как видно из таблицы 11 доли детей до 7 лет с ушибами спинного мозга в группе А составила 65%. В подгруппе А2 ушиб спинного мозга наблюдался в 26,1% случаев. У детей до трех лет выявление сотрясения спинного мозга представляет особые объективные трудности.

Клинический пример 1

Пациентка Н. возраст 2 года (история болезни № 22811) поступила в ГДКБ № 3 8.11.10 по неотложной помощи с жалобами на боли в спине. Со слов матери пострадавшей, на ребенка за 1 час до обращения упал телевизор на спину. После этого ребёнок стал беспокоиться. Состояние средней тяжести. Девочка к осмотру негативна. Кожный покров обычной окраски. Гемодинамика стабильная. По внутренним органам без патологических изменений. Локально: поверхностные ссадины на уровне нижнегрудного отдела позвоночника. Пальпация остистых отростков на всём протяжении позвоночника болезненная. При изменении положения туловища усиления болей не наблюдается. При осмотре на каталке движения в нижних конечностях сохранены. На спондилограммах грудного отдела позвоночника: костно-травматической патологии не выявлено. Диагноз при поступлении: ушиб нижнегрудного отдела позвоночника. Пациентка госпитализирована в травматологическое отделение, уложена на щит. В течение первых часов после травмы сохранялся выраженный болевой синдром. Утром отметили, что ребенок самостоятельно не может встать на ноги. С момента травмы более 14 часов у ребёнка отмечалась задержка мочи. Проведено обезболивание. Вызван нейрохирург для срочной консультации. В неврологическом статусе выявлено снижение коленных и ахилловых рефлексов. Болевая чувствительность на нижних конечностях сохранена. Нижний парапарез — сила мышц 3,5-4 баллов. Оценка по Frankel уровень D. Диагноз: Осложненная позвоночно-спинальная травма. Ушиб грудного отдела позвоночника. Сотрясение спинного мозга. Перевод в нейрохирургическое отделение. Назначен курс консервативного лечения. В течение 2-х суток состояние улучшилось: сила мышц в пределах нормы. Умеренно снижены коленные рефлексы. Мочится самостоятельно, стул после клизмы. Проведена МРТ позвоночника и спинного мозга: патологических изменений не выявлено (рисунок 2).

Признаки сотрясения мозга у детей

Рисунок 2. МР-томография позвоночника и спинного мозга пациентки Н. возраст 2 года. 2-е сутки после травмы

Данное наблюдение иллюстрирует наличие так называемого феномена отсроченного появления неврологических симптомов, характерного для изолированной травмы спинного мозга у детей, описанного в литературном обзоре.

Характеризуя сотрясение спинного мозга при синдроме Sciwora, следует ещё раз вернуться к диагностическим критериям его по Zwimpfer (1990). Факт травмы, предшествующий неврологическому дефициту, не оспаривается. Тем не менее, мы располагали наблюдениями, при которых дети не давали указаний на более или менее значимую травму. При этом спинальная симптоматика возникала после выполнения спортивных упражнений типа кувырок, мостик, прыжки. В таких случаях ведущим является тракционный механизм и сопутствующие ему преходящие ишемические нарушения спинного мозга. К этому же типу травм можно отнести повреждения типа «ремня безопасности».

Согласно второму критерию соответствия уровня повреждения и неврологического дефицита, выявлены следующие показатели. При сотрясении спинного мозга наиболее частым объективным клиническим проявлением являлось изменение со стороны сухожильных рефлексов. Чаще это снижение коленных и ахилловых рефлексов. Это наиболее достоверный, ведущий признак сотрясения спинного мозга (%2i=8,62, рх<0,05), он отмечался у 75% пациентов. В ряде случаев у детей выявлялась гиперрефлексия, достигавшая клонусов стоп. Все случаи, при которых отмечалось повышение сухожильных рефлексов, относились к повреждениям на грудном и шейном уровне. Вторым характерным клиническим симптомом являлась преходящая слабость в конечностях, развившаяся после травмы позвоночника. Причём слабость в верхних конечностях при сотрясении спинного мозга часто носила кратковременный характер и наблюдалась исключительно при шейной травме. Слабость в нижних конечностях у ряда пациентов сопровождалась их онемением. Не менее значительным обстоятельством являлось наличие парезов. Этот объективный показатель удерживался у пациентов не более 48 часов. В редких случаях при травме на шейном уровне мы наблюдали патологические стопные симптомы (n=4). Симптом Бабинского выявлялся при первичном осмотре и у всех пациентов регрессировал в течение 24 часов. У двух пациентов с растяжением связочного аппарата шейного отдела позвоночника был зафиксирован симптом Горнера, который регрессировал в течение 48 часов. Основные клинические проявления при сотрясении спинного мозга у исследуемых пациентов обозначены в таблице 12.

Таблица 12. Анализ клинических проявлений при сотрясении спинного мозга в группе А при поступлении в стационар

Признаки сотрясения мозга у детей

Примечание. х21 — критерий сравнения хи — квадрат для трех групп сравнения, при сравнении групп пациентов с повреждением шейного и грудного отелов позвоночника соответственно, при необходимости — с поправкой Йейтса, р1 — соответствующая x2i предельная ошибка, х22 — критерий сравнения хи — квадрат для трех групп сравнения, при сравнении групп пациентов с повреждением грудного и поясничного отелов позвоночника соответственно, при необходимости — с поправкой Йейтса, р2 — соответствующая х22 предельная ошибка, х2з — критерий сравнения хи — квадрат для трех групп сравнения, при сравнении групп пациентов с повреждением поясничного и шейного отелов позвоночника соответственно, при необходимости — с поправкой Йейтса, рз — соответствующая х2з предельная ошибка.

При изучении нарушений чувствительности выявлено следующее: выделены субъективные (чувство «прохождения тока», парестезии, онемение в конечностях) 22,6% и объективные расстройства — гипостезии 11,3%, которые часто не совпадали с уровнем повреждения и носили кратковременный, преходящий характер. Нарушения функции тазовых органов при сотрясении спинного мозга у детей довольно сложно выявить и интерпретировать. Мы наблюдали эти симптомы в 3-х случаях. Два эпизода острой задержки мочи, разрешившейся в течении 12 часов, и один эпизод непроизвольного мочеиспускания. Во всех случаях при сотрясении спинного мозга мы наблюдали сохранение неврологической симптоматики не более 72 часов, в подавляющем числе случаев симптомы регрессировали в первые часы. Уровень неврологических расстройств при сотрясении спинного мозга никогда не превышал категорию D по шкале Frankel. В целом следует отметить, что большинство симптомов при сотрясении спинного мозга являются неспецифичными, подчас субъективными и не зависящими от локализации повреждения. В таблице 13 представлена динамика регресса отдельных симптомов при сотрясении спинного мозга в группе А в остром периоде травмы через 3, 24 и 72 часа после поступления в стационар.

Таблица 13. Характеристика регресса неврологических симптомов у пациентов группы А при сотрясении спинного мозга

Признаки сотрясения мозга у детей

Нами были установлены наиболее статистически достоверные показатели, выявленные в динамике к концу трёх суток (72 часа): изменения сухожильных рефлексов и нарушения функции органов малого таза в первые 3 часа пребывания в стационаре, особенно ярко эти проявления наблюдаются у детей младше 7 лет, что наглядно показано на графиках (рисунок 3,4).

Признаки сотрясения мозга у детей

Рисунок 3. Изменения рефлексов у пациентов группы А при сотрясении спинного мозга младше и старше 7 лет

Примечание: по оси абсцисс: 1,2,3 — точки исследования — соответственно 3, 24, 72 часа после травмы, по оси ординат — доля пациентов с наличием данного симптома.

Признаки сотрясения мозга у детей

Рисунок 4. Нарушение функции органов малого таза у пациентов группы А при сотрясении спинного мозга младше и старше 7 лет

Примечание: по оси абсцисс: 1,2,3 — точки исследования — соответственно 3, 24, 72 часа после травмы, по оси ординат — доля пациентов с наличием данного симптома. Распределение пострадавших по шкале Frankel представлены на рисунке 5

Признаки сотрясения мозга у детей

Рисунок 5. Доля пациентов категории D при оценки по шкале Frankel в группе А при первичном осмотре при сотрясении спинного мозга

При сотрясении спинного мозга доля пациентов в группе А, у которых наблюдалось незначительное снижение мышечной силы (4 балла), составила 18%.

Таким образом, при изолированной травме спинного мозга критерии Zwimpfer соответствуют нашим представлениям о сотрясении спинного мозга с поправкой на уровень и механизм повреждения, которые при данном виде травмы определить сложно. В некоторых случаях сотрясение спинного мозга у данной группы больных при шейно-затылочном разгибательном механизме может протекать под маской легкой ЧМТ.

Клинический пример 2

Пациентка О. 14 лет (история болезни № 4066) поступила в приёмное отделение по неотложной помощи 18.02.11 с жалобами на головокружение, онемение ног, сонливость. За сутки до поступления упала на улице с высоты своего роста, ударилась затылком, переразогнув шею. Потери сознания не было, отмечались фотопсии, слабость в конечностях, чувство «прохождения тока». Обратилась в травмпункт, откуда с подозрением на черепномозговую травму была направлена в ГДКБ №3.

Состояние при поступлении удовлетворительное. В ясном сознании, голова не болит. Локально: болезненность задней группы мышц шейного отдела позвоночника без ограничений движения головы. В неврологическом статусе. Зрачки равные. Движения глазных яблок в полном объёме. Нистагма нет. Мышечный тонус и сила в верхних конечностях 5 баллов. Брюшные рефлексы отсутствуют. Сухожильные рефлексы с ног низкие. Парезов, нарушений чувствительности, тазовых расстройств нет. Координационные пробы выполняет удовлетворительно. При отоневрологическом обследовании без фокальной симптоматики — признаков черепно- мозговой травмы не выявлено. Проведено МРТ позвоночника и спинного мозга. Признаков повреждения позвоночника на шейном уровне не выявлено. Отмечаются признаки дегенеративнодистрофических изменений шейного отдела позвоночника (рисунок 6).

Признаки сотрясения мозга у детей

Рисунок 6. Результат МРТ исследования пациентки О. 14 лет. Признаков повреждений шейного отдела позвоночника не выявлено. Дегенеративно — дистрофические изменения шейного отдела позвоночника без травматических изменений со стороны спинного мозга

Проведено нейроурологическое обследование: признаки нейрогенной дисфункции мочевого пузыря — гиперрефлекторный адаптированного тип. Урофлоуметрия: мочеиспускание по необструктивному типу. Клинический диагноз: Осложненная позвоночно — спинальная травма. Сотрясение спинного мозга. Растяжение связок шейного отдела позвоночника. За время наблюдения неврологическая симптоматика регрессировала в течение 2-х суток. На 10 день пациентка выписана в стабильном состоянии.

Ушиб спинного мозга при изолированной спинальной травме у детей характеризуется более стойким неврологическим дефицитом, тем не менее в первые сутки после травмы возникают определённые диагностические сложности, связанные с оценкой степени повреждения спинного мозга.

Важную роль в определении тяжести травмы играет фаза патологического процесса. В первые часы после травмы пациенты и с ушибом спинного мозга и с сотрясением спинного мозга могут находиться в фазе клинической декомпенсации. Только динамическое наблюдение, качественная оценка неврологического статуса, проведение дообследования может дать более полную диагностическую картину.

При анализе клинических проявлений в обеих подгруппах с позиции динамики патологического процесса определяется быстрая изменчивость неврологического статуса, что может привести к недооценке тяжести повреждения спинного мозга при первичном осмотре. С другой стороны, у детей возможен относительно быстрый регресс неврологической симптоматики, что в итоге затрудняет применение общепринятых диагностических критериев (72 часа с момента травмы). При оценке клинических проявлений по шкале Frankel не выявлено ни одного пациента с поражением категории А — мышечная сила 0 баллов, нарушение всех видов чувствительности. С учётом фактора времени в течение 72 часов происходил переход в 48% случаев от уровня расстройств С до уровня D и с уровня D до уровня Е. Характеристика регресса неврологических проявлений приведена в таблице 14.

Наиболее статистически достоверными выглядят показатели при наличии неврологических нарушений типа Е по Frankel, это пациенты, у которых субъективные симптомы преобладали над объективными. В большинстве случаев важную роль играл фактор времени: неврологическая симптоматика менялась быстро, что создавало определённые диагностические затруднения. У детей в подгруппе А1 неврологический дефицит на момент поступления в стационар был более отчётливый, тип Е по шкале Frankel практически не наблюдался.

Таблица 14. Динамика неврологический проявлений по шкале Frankel у пациентов с ушибом спинного мозга в группе А (n=44)

Признаки сотрясения мозга у детей

Примечание. х2 — критерий сравнения для выявления различий между подгруппами А1 и А2.

Клинический пример 3

Пациент К. 14 лет (история болезни № 19884) поступил в приёмное отделение по неотложной помощи 13.10.11 с жалобами на полную обездвиженность и онемение ног. Два часа до поступления упал в школе на лестнице с высоты своего роста, ударился спиной. Сразу после травмы отмечалось учащенное дыхание и артериальная гипотония, выраженная боль в поясничном отделе позвоночника. Слабость в конечностях развилась через некоторое время. Состояние при поступлении тяжелое. В сознании, умеренное оглушение. Локально: болезненность при пальпации нижнегрудного и поясничного отделов позвоночника. В неврологическом статусе: зрачки равные. Движения глазных яблок в полном объёме. Мышечный тонус и сила в верхних конечностях до 5 баллов. Брюшные рефлексы живые. Кремастерный рефлекс отсутствует с 2-х сторон. Сухожильные рефлексы с нижних конечностей отсутствуют. Глубокий нижний парапарез до 1-1,5 балла силы в дистальном отделе. Отсутствие поверхностной чувствительности с уровня L1 (Frankel В). В связи с тяжестью состояния сразу было проведено МРТ позвоночника (рисунок 7). Признаков повреждения позвоночника на нижнегрудном и поясничном уровне не выявлено, признаки травматической контузии спинного мозга на уровне Th 12-L1 в виде повышения интенсивности МР сигнала в режиме Т2.

Признаки сотрясения мозга у детей

Рисунок 7. Результат МРТ исследования пациента К.,14 лет с диагнозом Ушиб грудо-поясничного отдела позвоночника. Ушиб спинного мозга

Клинический диагноз: Сочетанная травма. Закрытая черепно-мозговая травма. Сотрясение головного мозга. Осложнённая позвоночно-спинальная травма. Ушиб грудо-поясничного отдела позвоночника. Ушиб спинного мозга. В динамике после лечения к исходу первых суток появилось нарастание силы в нижних конечностях до 3-х баллов. Симптом Лассега угол до 15°. Задержки мочеиспускания не было, задержка стула до 2-х суток. Уровень снижения чувствительности сместился до L4 (шкала Frankel C). В дальнейшем до 5 суток сохранялось снижение сухожильных рефлексов с нижних конечностей. Симптом Лассега увеличение угла до 60°. Регрессировали чувствительные и двигательные расстройства. Со значительным улучшением выписан из отделения на 25 день (оценка по Frankel E).

Качественная оценка неврологического статуса у пациентов с ушибом спинного мозга в группе А характеризовалась с позиций сегментарного поражения спинного мозга, а именно, наличием парезов определённого уровня и расстройства поверхностных видов чувствительности. Топически уровень повреждения позвоночника и сегментарного неврологического дефицита совпадал на грудном и поясничном уровне. На шейном уровне расстройства поверхностных видов чувствительности при ушибах спинного мозга часто носили мозаичный характер и не совпадали с уровнем предполагаемого повреждения в 46 % случаев. Мы не наблюдали ни одного случая выпадения глубоких видов чувствительности у исследуемых детей. Патологические стопные знаки являлись важнейшим диагностическим критерием при постановке диагноза в данной группе пациентов. Мы наблюдали наличие этих симптомов у 15 пациентов. Чаще всего выявлялся симптом Бабинского (рисунок 8), значительно реже симптом Оппенгейма, который был выявлен у двух детей.

Признаки сотрясения мозга у детей

Рисунок 8. Выявление патологического симптома Бабинского у ребёнка с ушибом спинного мозга

Патологические стопные симптомы у пациентов с расстройством нервной системы по Frankel уровень D редко удерживались дольше 72 часов. При ушибах спинного мозга с неврологическим дефицитом по Frankel C мы наблюдали длительный регресс от 10 до 18 суток на фоне проводимого лечения.

Симптом Горнера (рисунок 9) при ушибе шейного отдела спинного мозга наблюдался в 1 случае с наличием тетрапареза и патологических симптомов и свидетельствовал о тяжелом повреждении спинного мозга с подтвержденным на МРТ очагом поражения.

Признаки сотрясения мозга у детей

Рисунок 9. Синдром Горнера у ребёнка с ушибом спинного мозга

В катамнезе у данной пациентки через 5 лет после травмы миоз со стороны очага повреждения сохранялся. Уровень неврологических расстройств по Frankel D. Оценка по шкале Карновского 80 %.

Дата публикации (обновления): 04 августа 2017 г.

3.3 Стабильные позвоночно-спинальные повреждения у детей

Проведен анализ клинического течения травмы у пострадавших детей со стабильными переломами позвоночника и повреждением спинного мозга (n=78).

Признаки сотрясения мозга у детей

Рисунок 10. Распределение пациентов по половому признаку в группе В

В группе В травматизм у мальчиков отмечался чаще на 48% (рисунок 10). Дети в подгруппе В1 (до 7 лет) составили 15 наблюдений. Вид травматизма в данной группе пациентов представлен в таблице 9.

В данной группе значительно преобладал бытовой травматизм 74 случая. Из них доля кататравмы составила 33,7% (n=25). Среди кататравмы особое место занимает 3 наблюдения так называемой «травмы ныряльщика» — особый механизм повреждения, характерный в большинстве случаев для нестабильных повреждений шейного отдела позвоночника. Локализация повреждений в группе В показана в таблице 15.

Таблица 15. Локализация повреждений в группе В

В сравнении с группой А при позвоночно-спинальной травме переломы позвоночника преобладают на грудном уровне. Столь часто наблюдаемые

повреждения в шейном отделе при изолированном спинальном повреждении (группа А) составило в группе В всего 6,4 %. Наиболее редкое повреждение — ушиб спинного мозга на поясничном уровне при стабильном повреждении позвоночника. Мы не наблюдали ни одного такого пациента. Наиболее статистически достоверными показателями у данной категории пациентов выглядят значения повреждений шейного и грудо-поясничного уровня. Анализ нозологических форм в данной группе пациентов в зависимости от возраста показан в таблице 16.

Таблица 16. Распределение пациентов по нозологическим формам в группе В

В целом доля ушибов спинного мозга в данной группе составила 28,2%, что несколько меньше чем в группе А — 31,6 %. Значительно меньшее количество пациентов до 7 лет с ушибами спинного мозга в группе В объясняется физиологическими особенностями детского позвоночника, описанными в литературном обзоре.

Диагностические трудности в данной группе объясняются наложением клинических проявлений повреждения позвоночника и спинного мозга. Степень тяжести повреждения спинного мозга показана в таблице 17.

Таблица 17. Оценка степени повреждения спинного мозга по шкале Frankel у детей в группе В (n=78)

При анализе клинических проявлений сотрясения спинного мозга в группе В можно констатировать, что оно характеризуется типичностью признаков. Появлению клинических симптомов предшествует травма, после чего отмечалось возникновение проявлений, связанных с переломом позвоночника, боль в области повреждения и по ходу позвоночника, задержка дыхания на небольшой промежуток времени, появление болезненной осевой нагрузки и пальпации области остистых отростков и непосредственно неврологические спинальные проявления. На первый план выступала слабость в конечностях, которая чаще всего носит кратковременный характер и при сотрясении спинного мозга к моменту поступления выявлялась лишь при расспросе. Посттравматическая боль в спине иногда может быть интенсивной и выходит у таких пациентов на первый план: пострадавший занимает вынужденное положение, наблюдаемое ограничение движений в конечностях врач может связать именно с болью. Другим важным клиническим компонентом является наличие симптомов натяжения Нери и Лассега — не что иное, как болевые рефлекторно-мышечные феномены.

В группе А эти клинические проявления практически не отмечались. В группе В мы наблюдали симптомы натяжения при сотрясении спинного мозга у 13 пациентов из 44 наблюдений (30% случаев). Синдром Лермита и онемение конечностей в группе В отмечались не столь часто. Продолжительность клинических проявлений при сотрясении спинного мозга у данной группы пациентов короткая, но чаще носит более отчётливый характер, как правило, топически совпадает с локализацией перелома позвоночника. Тяжесть неврологических проявлений у данной группы пациентов не зависит от количества повреждённых позвонков. В некоторых случаях при МРТ диагностике выявлялись довольно серьёзные повреждения позвоночника (рисунок 11).

Признаки сотрясения мозга у детей

Рисунок 11. МРТ шейного отдела позвоночника пациента Т. 9 лет

У данного пациента с травмой «ныряльщика» выявлен компрессионный перелом тел С 4, С5, С6, С7 позвонков, посттравматическая дископатия С4-С5, С6-С7, гематома области задней продольной связки. Сотрясение спинного мозга. Уровень Е по шкале Frankel.

Признаки сотрясения мозга у детей

Рисунок 12. МРТ позвоночника пациента Т. 9 лет 34 дня после травмы

В дальнейшем у данного ребёнка наблюдалась положительная динамика- На рисунке 12 отображён регресс гематомы задней продольной связки. Сохраняются признаки компрессионного перелома тел С 4, С5, С6, С7 позвонков I-II степени.

В целом двигательные расстройства при сотрясении спинного мозга отмечались редко (12,5%). Продолжительность этих расстройств редко превышала 1 сутки и никогда не наблюдалась тяжесть неврологических расстройств выше категории D по шкале Frankel (рисунок 13).

Признаки сотрясения мозга у детей

Рисунок 13. Доля пациентов категории D по шкале Frankel с сотрясением спинного мозга в группе В на первые сутки после поступления в стационар

При ушибах спинного мозга чаще всего на первый план выходили двигательные расстройства, которые регрессировали более длительный срок. В таблице 18 продемонстрировано, что при сохранении снижения силы более 3-х баллов, более 72 часов мы не наблюдали полного регресса и к сроку завершения стационарного лечения. Таким пациентам требовалась длительная реабилитация. В большинстве случаев наблюдалась отчётливая положительная динамика, в результате которой отмечался переход к моменту выписки с категории D в категорию Е по шкале Frankel.

Таблица 18. Динамика изменений неврологического статуса у пациентов с ушибами спинного мозга в группе В

Признаки сотрясения мозга у детей

Примечание. х2 — критерий сравнения для выявления различий между группами В1 и В2.

При анализе неврологического статуса установлено, что у части пациентов на первый план выходило не снижение мышечной силы, а наличие расстройств болевой чувствительности по сегментарному типу, совпадающих с уровнем повреждения, наличие патологических стопных симптомов, являющиеся основными критериями для постановки диагноза .

Для анализа сравнительных данных в основной группе и группе В в настоящем исследовании мы опирались на основные клинические проявления данного патологического процесса. За основу приняты объективные и субъективные диагностические критерии. К ним относятся жалобы и клинические симптомы, наблюдаемые у пациентов при поступлении в стационар, такие как преходящая слабость в конечностях, онемение в конечностях, чувство прохождения тока, наличие снижение мышечной силы, нарушение чувствительности, патологические стопные знаки, нарушение функции тазовых органов, неврологический дефицит по шкале Frankel. В группу местных проявлений травмы позвоночника добавлены локальная боль при пальпации позвоночника и вынужденное положение тела после травмы. Результаты анализа приведены в таблице 19.

Согласно данным, полученным в ходе анализа, установлено, что в обеих группах преобладали типичные клинические проявления, такие как: слабость в конечностях 83% в группе А и в 88% случаев в группе В, а также изменение рефлексов при изолированной травме спинного мозга по нашим данным отмечалось в 97% случаев и в группе сравнения 90%. Также нами выявлено, что группе В чаще чем в группе А наблюдались пациенты с отсутствием грубой неврологической симптоматики (тип Е по шкале Frankel) 73% против 64%.

Таблица 19. Сравнительная характеристика клинических проявлений повреждения позвоночника и спинного мозга у детей

Столь значимые различия тяжести симптомов связаны со значительным преобладанием в группе А большей доли детей в возрасте до 7 лет, для которых характерны более тяжелые повреждения. С этим же связано преобладание чувствительных расстройств в группе В: дети до 7 лет, особенно пациенты до 3-х лет, не в состоянии отмечать расстройства болевой, температурной и других видов чувствительности в силу возраста. Статистический анализ указывает на достоверность следующих симптомов: ощущение прохождения тока (симптом Лермита), нарушение чувствительности, изменение сухожильных рефлексов, патологическая установка или вынужденное положение пациента.

С целью характеристики степени тяжести повреждения с позиции временного фактора проведен соответствующий анализ клинических данных вобеих группах. Основная часть пострадавших (96%) предъявляли «специфические» для спинальной травмы жалобы. У части пациентов эквивалентом наступившей слабости в нижних конечностях считали нарушение опоры: родители отмечали, что дети переставали самостоятельно передвигаться, а при попытке поставить их на ноги — подгибали нижние конечности. Несмотря на наличие жалоб, на догоспитальном этапе диагноз травмы спинного мозга устанавливался в единичных случаях, обычно при наличии значительного неврологического дефицита.

В приемном отделении все пострадавшие осматривались нейрохирургом, травматологом, при необходимости хирургом. Диагноз травматического повреждения спинного мозга выставлялся во всех случаях. При изолированных повреждениях спинного мозга по Frankel тип В, С во всех случаях устанавливался ушиб спинного мозга. При повреждении типа D по Frankel у половины пациентов отмечался полный регресс неврологических симптомов в течение трёх дней. Таким пациентам устанавливался диагноз сотрясения спинного мозга, при сохранении стойкого неврологического дефицита был установлен ушиб спинного мозга.

Таким образом, диагностика спинальной травмы у детей в нашем учреждении проводилась с учётом определённого временного отрезка. Определение тяжести травмы СМ в некоторых случаях было связано с трудностями интерпретации клинических признаков. Таблица 20 иллюстрирует результаты особенности первичной диагностики ушиба спинного мозга в группе А. К истинно положительным результатам в данном контексте относятся случаи, когда первичный диагноз ушиба спинного мозга совпадал с окончательным. Ложно положительные результаты, когда клинические проявления не позволяли исключить ушиб спинного мозга при первичном осмотре, но в дальнейшем, в ходе клинического наблюдения, диагноз изменён на сотрясение спинного мозга.

Ложно отрицательный результат — пациенты, которым первоначально был выставлен диагноз сотрясение спинного мозга, но в ходе наблюдение был изменён на ушиб спинного мозга. К истинно отрицательным результатам следует отнести всех пациентов, которым первично выставлено сотрясение спинного мозга, и этот диагноз не был никак изменён. Таким образом, составлены таблицы для анализа временного фактора для каждой нозологии и для каждой группы.

Таблица 20. Анализ результатов первичного клинического осмотра детей с ушибом спинного мозга в группе А

Данная таблица демонстрирует то, что в большинстве случаев диагноз был установлен при первичном осмотре и в дальнейшем изменён не был, между тем у троих пациентов наблюдалась гипердиагностика, и диагноз был изменён на «сотрясение спинного мозга» в течение 72 часов. К истинно отрицательным показателям мы отнесли пациентов, которым выставлен окончательный диагноз сотрясение спинного мозга.

Подобный анализ проведён при сотрясении спинного мозга в группе А, данные исследования приведены в таблице 22. На фоне «специфических» жалоб обоснование диагноза производится при тщательной оценке и последующем анализе неврологических симптомов, механизма травмы, данных МРТ и ЭМГ. Клинико-диагностическая оценка с позиции фактора времени в группе В несколько отличается, что отражено в таблице 21.

Таблица 21. Анализ временного фактора при ушибе спинного мозга у детей в группе В

Признаки сотрясения мозга у детей

Результаты вычислений показателей исследуемых групп показаны в таблице 22.

Таблица 22. Клинико-диагностические данные показателей чувствительности, специфичности, точности в исследуемых группах

Признаки сотрясения мозга у детей

Данная таблица иллюстрирует, какова точность установки диагноза при первичном осмотре пациентов. Для группы В при ушибе спинного мозга и при сотрясении спинного мозга показатели чувствительности, специфичности и точности достаточно высоки и приближаются к 100%.

Таким образом, при тщательном локальном и неврологическом осмотре в совокупности с адекватным анализом рентгенографии позвоночника установить точный диагноз спинальной травмы у данной группы пациентов при первичном обследовании достаточно несложно. При изолированной спинальной травме точность установки правильного диагноза при ушибе спинного мозга составило 88,7%, а при сотрясении спинного мозга приближалось к 67 %, таким образом, возможны диагностические неточности при установке первичного диагноза.

Результаты нашего исследования продемонстрировали значение временного фактора, для определения степени тяжести изолированного повреждения спинного мозга .

При первичном осмотре в 23% случаев степень тяжести повреждения определялась неверно, что связано с возможностью быстрого регресса неврологического дефицита. При сочетании повреждения позвоночника и спинного мозга в большинстве случаев степень повреждения спинного мозга устанавливается верно, что связано с более четкой картиной локального повреждения спинного мозга.

Оценка степени адаптации по Карновскому проводилась с учетом данных первичного осмотра и динамики в процессе лечения в обеих группах. Данные оценки адаптации в группе А показаны в сочетании с показателями шкалы Frankel и представлены в таблице 23.

Таблица 23. Оценка пострадавших по шкале Карновского при поступлении и выписке в группе А (синдром SCIWORA)

Признаки сотрясения мозга у детей

Как видно из анализа, в большинстве случаев низкие показатели адаптации наблюдались у детей с выраженным неврологическим дефицитом по шкале Frankel, а также на адаптацию влияли такие факторы, как возраст и наличие болевого синдрома. Эффективность лечения во всех случаях >0 по В.И. Сергиенко.

В группе А уровень адаптации по шкале Карновского при поступлении составил 80,0 баллов, при выписке — 100,0 баллов; в исследуемой группе выявлена статистически достоверная динамика (р<0,0001, Z=10,23, критерий Вилкоксона). Графически динамика изображена на рисунке 14.

Рисунок 14. Графическая оценка уровня адаптации по шкале Карновского в группе А при поступлении и выписке из стационара

Признаки сотрясения мозга у детей

При стабильных позвоночно-спинальных повреждениях наблюдается картина, схожая с более чёткими корреляциями адаптации и неврологического дефицита. Оценка пациентов группы В по шкале Карновского показана в таблице 24.

Таблица 24. Оценка пострадавших по шкале Карновского при поступлении и выписке в группе В (стабильная позвоночно- спинальная травма)

Уровень адаптации по шкале Карновского в группе В при поступлении составил 80,0 баллов, при выписке — 100,0 баллов; в исследуемой группе выявлена статистически достоверная динамика (р<0,0001, Z=7,67, критерий Вилкоксона). Графически динамика изображена на рисунке 15

Признаки сотрясения мозга у детей

Рисунок 15. Графическая оценка адаптации по шкале Карновского в группе В при поступлении и при выписке из стационара

Установлено, что статистически значимых различий в оценке адаптации по шкале Карновского между группами А и В не было как при поступлении (р=0,88, Z=0,152, критерий Манна-Уитни), так и при выписке (р=0,10, Z=1,65, критерий Манна-Уитни).

Проводя оценку результатов лечения, следует отметить, что все пострадавшие выписаны из стационара при стабильных показателях витальных функций. Оценка эффективности лечения во всех случаях >0 по В.И. Сергиенко.

Дата публикации (обновления): 04 августа 2017 г.

Источники: http://umozg.ru/zabolevanie/sotryasenie-mozga-u-rebenka-simptomy.html, http://paralife.narod.ru/reabilitaciya/preobrazhenskij/32-izolirovannaya-spinalnaya-travma.htm, http://paralife.narod.ru/reabilitaciya/preobrazhenskij/33-stabilnye-pozvonochno-spinalnye-povrezhdeniya.htm

ОСТАВЬТЕ ОТВЕТ

Please enter your comment!
Please enter your name here